摘要目的 旨在评估初级医疗质量在中国实行卫生系统改革的两个特大城市中发生的变化。方法 我们针对 2011 年和 2013 年在上海以及 2012 年和 2013 年在深圳就诊于社区卫生中心的患者开展了一项多阶段、分层、随机式的面对面调查。通过评估工具对初级医疗的质量进行了衡量。基于多元线性回归的双重差分法分析用于对比在控制了潜在的混杂因素后,一段时间内发生的变化。结果 3214 名参与者中的大多数人 (2721) 都将社区卫生中心作为自己常规就诊的医疗机构,这些都包括在我们的分析中。上海和深圳的初级医疗质量的总均分在基准值上很相似。在深圳,所有参与者和低收入人群的总均分已分别降低了 0.922(95% CI:0.629 至 1.215)和 1.203(95% CI:0.397 至 2.009)。然而在上海,总均分却有所提高,这种情况包括在第一线就诊渠道利用率、持续性、信息协调性和全面性方面的分值提高。结论上海的初级医疗质量有所提高,而深圳并非如此。这可能是因为,在上海实行按人头付费并依据当地卫生工作重点提供服务,促使患者与全科医生之间保持长期有益的关系。

RésuméObjectif Évaluer les changements dans la qualité des soins de santé primaires, dans deux mégapoles chinoises, après l'introduction de réformes dans le système de santé en Chine.Méthodes Nous avons réalisé des enquêtes en face à face aléatoires stratifiées à plusieurs degrés auprès des patients des centres de santé communautaires de Shanghai en 2011 et 2013 et de Shenzhen en 2012 et 2013. La qualité des soins de santé primaires a été mesurée à l'aide d'un outil d'évaluation. Des analyses de l'écart des différences basées sur des régressions linéaires multiples ont été réalisées afin de comparer les changements survenus au fil du temps, après contrôle des facteurs de confusion potentiels.Résultats Sur les 3 214 participants, la majorité (2 721 personnes) a indiqué fréquenter régulièrement le centre de santé communautaire et a été incluse dans notre analyse. Au départ, les scores totaux moyens attribués à la qualité des soins primaires ont été similaires à Shanghai et à Shenzhen. À Shenzhen, les scores totaux moyens attribués par tous les participants et par les participants à faible revenu ont respectivement baissé de 0,922 (IC 95 % : de 0,629 à 1,215) et de 1,203 (IC 95% : de 0,397 à 2,009). À Shanghai, en revanche, les scores totaux moyens ont progressé, notamment avec l'amélioration des scores associés aux critères " utilisation de premier recours ", " continuité ", " coordination de l'information " et " exhaustivité ".Conclusion La qualité des soins primaires s'est améliorée à Shanghai mais pas à Shenzhen. Cela est peut-être lié au fait qu'à Shanghai, les relations bénéfiques de longue date instaurées entre les patients et les généralistes ont été soutenues par des paiements par capitation et par la fourniture de services adaptés aux priorités de santé locales.

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AbstractObjective To assess changes in the quality of primary care in two megacities following the introduction of health system reforms in China.Methods We conducted multistage stratified random face-to-face surveys of patients visiting community health centres in Shanghai in 2011 and 2013, and Shenzhen in 2012 and 2013. Quality of primary care was measured using an assessment tool. Difference-in-difference analyses based on multiple linear regressions were used to compare the changes over time, after controlling for potential confounders.Findings Most (2721) of the 3214 participants used a community health centre as their regular source of care and were included in our analyses. The mean total scores for quality of primary care were similar for Shanghai and Shenzhen at baseline. In Shenzhen, the mean total scores for all participants and those on low incomes had worsened by 0.922 (95% CI: 0.629 to 1.215) and 1.203 (95% CI: 0.397 to 2.009), respectively. In Shanghai, however, there were improvements in the mean total scores which included increases in the scores for first-contact utilization, continuity, coordination of information and comprehensiveness.Conclusion The quality of primary care improved in Shanghai but not in Shenzhen. This may be because, in Shanghai, beneficial long-term relationships between patients and general practitioners were supported by capitation payments and the provision of services tailored to the local health priorities.

ملخصالغرض تقييم التغيرات في جودة الرعاية الصحية الأولية في اثنتين من المدن الكبرى في أعقاب إدخال إصلاحات على النظام الصحي في الصين.الطريقة أجرينا مسوحات عشوائية متطبِّقة متعددة المراحل وجهًا لوجه للمرضى الذين يترددون على المراكز الصحية المجتمعية في شانغهاي في عاميّ 2011 و2013، وشنجن في عاميّ 2012 و2013. وقد تم قياس جودة الرعاية الصحية الأولية باستخدام أداة للتقييم. تم استخدام أسلوب الاختلافات في الفارق المستند إلى التحوفات الخطية المتعددة لمقارنة التغيرات بمرور الوقت، بعد ضبط المتغيرات المحيّرة المحتملة.النتائج استخدم معظم المشاركين البالغ عددهم (2721) من أصل 3214 مشاركًا المراكز الصحية المجتمعية كمصدر منتظم للرعاية وتم تضمينهم في التحليل الذي أجريناه. وكانت الأحراز الكلية الوسطية لجودة الرعاية الصحية الأولية مشابهة لشانغهاي وشنجن عند خط الأساس. في شنجن، ساءت متوسط الأحراز الكلية لجميع المشاركين والأشخاص ذوي الدخل المنخفض بنسبة تبلغ 0.922 (بنسبة أرجحية مقدارها 95%: 0.629 إلى 1.215) و1.203 (بنسبة أرجحية مقدارها 95%: 0.397 إلى 2.009)، على التوالي. أما في شانغهاي، فقد كانت هناك تحسينات في متوسط الأحراز الكلية والتي تضمنت زيادات في أحراز الانتفاع للاتصال الأول، والاستمرارية، وتنسيق المعلومات وشموليتها.الاستنتاج لقد تحسنت جودة الرعاية الصحية الأولية في شانغهاي لكنها لم تتحسن في شنجن. ويمكن تفسير ذلك بأنه في شنغهاي، تم دعم علاقات مفيدة طويلة الأمد بين المرضى والممارسين العموميين من خلال دفع الأجرة على الفرد وتوفير خدمات توضع تبعًا لأولويات الصحة المحلية.

ResumenObjetivo Evaluar los cambios en la calidad de la atención primaria en dos megaciudades tras la introducción de las reformas del sistema sanitario en China.Métodos Se llevaron a cabo encuestas cara a cara aleatorias y estratificadas en varias etapas a pacientes que visitaron los centros sanitarios comunitarios de Shanghai en 2011 y 2013 y de Shenzhen en 2012 y 2013. La calidad de la atención primaria se midió utilizando una herramienta de evaluación. Los análisis de diferencias en diferencias basados en regresiones lineales múltiples se utilizaron para comparar los cambios a lo largo del tiempo tras haber controlado los posibles factores de confusión.Resultados La mayoría (2.721) de los 3.214 participantes utilizaban un centro sanitario comunitario como su fuente regular de atención primaria y fueron incluidos en nuestros análisis. Las puntuaciones medias totales de la calidad de la atención primaria eran similares para Shanghai y Shenzhen al inicio del estudio. En Shenzhen, las puntuaciones medias totales de todos los participantes y de aquellos con bajos ingresos había empeorado en un 0,922 (IC del 95%: de 0,629 a 1,215) y un 1,203 (IC del 95: de 0,397 a 2,009), respectivamente. Sin embargo, en Shanghai hubo mejoras en las puntuaciones medias totales, incluidos incrementos en las puntuaciones de la utilización de primer contacto, la continuidad, la coordinación de la información y la exhaustividad.Conclusión La calidad de la atención primaria mejoró en Shanghai pero no en Shenzhen. Esto se puede deber a que en Shanghai, las relaciones beneficiosas a largo plazo entre los pacientes y los médicos generales estaban respaldadas por pagos de capitación y la prestación de servicios adaptados a las prioridades sanitarias locales.

Problem During China’s transition to a market economy in the 1980s and 1990s, the rural population faced substantial barriers to accessing health care and encountered heavier financial burdens than urban residents in paying for necessary health services. Approach In 2003, China started to implement a rural cooperative medical scheme (RCMS), mainly through government subsidies. The scheme operates at the county level and offers a modest benefit package. Local setting In spite of rapid economic growth since the early 1980s, income disparities in China have increased, particularly between rural and urban populations. In response, the government has put greater emphasis on social development, including health system development. Examples are the prioritization of improved access to health services and the reduction of the burden of payment for necessary services. Relevant changes After 10 years of implementation, the RCMS now provides coverage to the entire rural population and has substantially improved access to health care. Yet despite a drop in out-of-pocket payments as a proportion of total health expenditure, paying for necessary services continues to cause financial hardship for many rural residents. Lessons learnt In its first decade, the RCMS made progress through political mobilization, government subsidies, the readiness of the health-care delivery system, and the availability of a monitoring and evaluation system. Further improving the RCMS will require a focus on cost containment, quality improvement and making the scheme portable.

Resumen Situación Durante la transición de China hacia una economía de mercado en las décadas de 1980 y 1990, la población rural se enfrentó a importantes barreras para acceder a la atención sanitaria y tuvo que hacer frente a cargas financieras mayores que los residentes urbanos para pagar los servicios de salud necesarios. Enfoque En 2003, China comenzó a poner en práctica un sistema médico cooperativo rural (RCMS, en sus siglas en inglés) a través, principalmente, de subsidios del gobierno. El esquema funciona a nivel de condado y ofrece un paquete modesto de beneficios. Marco regional A pesar del rápido crecimiento económico desde comienzos de la década de 1980, las disparidades en los ingresos han aumentado en China, en particular entre las poblaciones rurales y urbanas. En respuesta, el gobierno ha puesto un mayor énfasis en el desarrollo social, incluido el desarrollo del sistema de salud. Ejemplos de ello son la priorización de un mejor acceso a los servicios sanitarios y la reducción de la carga de pago por los servicios necesarios. Cambios importantes Tras 10 años de implementación, el RCMS proporciona en la actualidad cobertura para toda la población rural y ha mejorado sustancialmente el acceso a la atención médica. A pesar de una reducción de los pagos directos del gasto total en salud, el pago por servicios necesarios sigue provocando dificultades financieras para muchos residentes rurales. Lecciones aprendidas En su primera década, el RCMS ha logrado avances por medio de la movilización política, los subsidios gubernamentales, la buena disposición del sistema de atención sanitaria y la disponibilidad de un sistema de supervisión y evaluación. Con objeto de seguir mejorando el RCMS, será necesario centrarse en reducir los costes, mejorar la calidad y lograr un sistema móvil.

Résumé Problème Au cours de la transition de la Chine vers une économie de marché dans les années 1980 et 1990, la population rurale a été confrontée à d'importants obstacles à l'accès aux soins de santé et a supporté des charges financières plus lourdes que les habitants des zones urbaines pour le paiement des soins de santé indispensables. Approche En 2003, la Chine a commencé à mettre en œuvre un plan médical coopératif rural (PMCR), principalement grâce aux subventions gouvernementales. Le plan agit au niveau du comté et offre un ensemble d'avantages sociaux modestes. Environnement local Malgré une croissance économique rapide depuis le début des années 1980, les inégalités de revenus en Chine ont augmenté, en particulier entre les populations des zones rurales et des zones urbaines. En réaction, le gouvernement a mis davantage l'accent sur le développement social, y compris le développement du système de santé. Les exemples en sont la priorisation de l'amélioration de l'accès aux services de santé et la réduction de la charge du paiement pour les services indispensables. Changements significatifs Après 10 ans de mise en œuvre, le PMCR assure maintenant la couverture de la totalité de la population rurale et a considérablement amélioré l'accès aux soins de santé. Cependant, malgré une baisse de la part des paiements restant à charge dans les dépenses totales de santé, le paiement des services indispensables continue de causer des difficultés financières pour de nombreux habitants des zones rurales. Leçons tirées Au cours de sa première décennie d'existence, le PMCR a fait des progrès grâce à la mobilisation politique, aux subventions gouvernementales, à la disponibilité du système de prestation des soins de santé et d'un système de suivi et d'évaluation. Pour améliorer davantage le PMCR, il faudra se concentrer sur la maîtrise des coûts, l'amélioration de la qualité et la mobilité du plan.

OBJECTIVE: To describe how the SUPPORT collaboration developed a short summary format for presenting the results of systematic reviews to policy-makers in low- and middle-income countries (LMICs). METHODS: We carried out 21 user tests in six countries to explore users' experiences with the summary format. We modified the summaries based on the results and checked our conclusions through 13 follow-up interviews. To solve the problems uncovered by the user testing, we also obtained advisory group feedback and conducted working group workshops. FINDINGS: Policy-makers liked a graded entry format (i.e. short summary with key messages up front). They particularly valued the section on the relevance of the summaries for LMICs, which compensated for the lack of locally-relevant detail in the original review. Some struggled to understand the text and numbers. Three issues made redesigning the summaries particularly challenging: (i) participants had a poor understanding of what a systematic review was; (ii) they expected information not found in the systematic reviews and (iii) they wanted shorter, clearer summaries. Solutions included adding information to help understand the nature of a systematic review, adding more references and making the content clearer and the document quicker to scan. CONCLUSION: Presenting evidence from systematic reviews to policy-makers in LMICs in the form of short summaries can render the information easier to assimilate and more useful, but summaries must be clear and easy to read or scan quickly. They should also explain the nature of the information provided by systematic reviews and its relevance for policy decisions.

OBJETIVO: Describir cómo la colaboración SUPPORT ha desarrollado un formato de resumen breve que presenta los resultados de las revisiones sistemáticas para los responsables políticos en los países de ingresos medios y bajos (PIMB). MÉTODOS: Hemos llevado a cabo 21 pruebas de usuario en seis países distintos, con el fin de conocer las experiencias de los usuarios con este formato de resumen. Hemos modificado los resúmenes en función de los resultados y hemos comprobado nuestras conclusiones mediante 13 entrevistas de seguimiento. Con el fin de solucionar los problemas que las pruebas de usuario evidenciaron, hemos consultado la opinión de un grupo de asesores y hemos llevado a cabo talleres de grupos de trabajo. RESULTADOS: A los responsables políticos les gustó el formato de entradas clasificadas (es decir, un resumen breve con los mensajes clave al principio). Valoraron positivamente el apartado sobre la importancia de los resúmenes para los PIMB, que compensaba la falta de información más detallada con interés local en la revisión original. A algunos les costó trabajo entender el texto y los números. La reestructuración de los resúmenes resultó especialmente compleja por tres cuestiones en particular: (a) los participantes contaban con escasos conocimientos sobre lo que era una revisión sistemática; (b) esperaban disponer de información que no se incluye en las revisiones sistemáticas y (c) preferían resúmenes más cortos y claros. Entre las posibles soluciones se encontraban la de añadir información para ayudar a entender el concepto de revisión sistemática, añadir más referencias y hacer que el contenido resultara más claro y que el documento pudiera escanearse más rápido. CONCLUSIÓN: La presentación de los datos extraídos de las revisiones sistemáticas a los responsables sanitarios de los PIMB en forma de resúmenes breves puede contribuir a que la información resulte más fácil de asimilar y más útil, si bien los resúmenes deben ser claros, así como fáciles y rápidos de leer. También deben explicar la naturaleza de la información que se facilita en las revisiones sistemáticas y su relevancia para la toma de decisiones sobre políticas sanitarias.

OBJECTIF: Décrire la façon dont la collaboration SUPPORT a développé un format synthétique permettant de présenter les résultats d'évaluations systématiques aux décideurs de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. MÉTHODES: Nous avons réalisé 21 tests utilisateur dans six pays afin d'étudier l'expérimentation du format synthétique par les utilisateurs. Nous avons modifié les synthèses en fonction des résultats et vérifié nos conclusions par le biais de 13 entretiens de suivi. Afin de résoudre les problèmes dont les tests utilisateur ne traitaient pas, nous avons également recueilli les commentaires du groupe consultatif et organisé des ateliers de groupe de travail. RÉSULTATS: Les responsables appréciaient le format d'entrée progressive (par ex. une synthèse courte introduite par des messages clés). Ils avaient une préférence notable pour la section dédiée à l'importance des synthèses pour les PRFI car elle compensait l'absence de détails locaux essentiels de l'évaluation d'origine. Certains ont eu du mal à saisir le texte et les chiffres. Trois problèmes ont fait de la reconception des synthèses une véritable gageure : (i) les participants avaient une compréhension médiocre de l'évaluation systémique; (ii) ils attendaient des informations que les évaluations systématiques ne contenaient pas et (iii) ils souhaitaient des synthèses plus courtes et plus précises. Les solutions comprenaient l'ajout d'informations afin de mieux saisir la nature d'une évaluation systématique, un surcroît de références, la rédaction d'un contenu plus clair ainsi qu'une analyse plus rapide du document. CONCLUSION: La présentation d'éléments de preuve provenant d'évaluations systématiques aux responsables de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sous forme de brèves synthèses peut faciliter l'assimilation des informations et les rendre plus utiles, mais ces synthèses doivent être claires, faciles à lire ou rapidement analysables. Elles doivent également expliquer la nature des informations fournies par les évaluations systématiques et leur pertinence en matière de décision de politiques.

This paper examines the policy options for the regulation of dual job holding by medical professionals in highly resource-constrained settings. Such activity is generally driven by a lack of resources in the public sector and low pay, and has been associated with the unauthorized use of public resources and corruption. It is also typically poorly regulated; regulations are either lacking, or when they exist, are vague or poorly implemented because of low regulatory capacity. This paper draws on the limited evidence available on this topic to assess a number of regulatory options in relation to the objectives of quality of care and access to services, as well as some of the policy constraints that can undermine implementation in resource-poor settings. The approach taken in highlighting these broader social objectives seeks to avoid the value judgements regarding dual working and some of its associated forms of behaviour that have tended to characterize previous analyses. Dual practice is viewed as a possible system solution to issues such as limited public sector resources (and incomes), low regulatory capacity and the interplay between market forces and human resources. This paper therefore offers some support for policies that allow for the official recognition of such activity and embrace a degree of professional self-regulation. In providing clearer policy guidance, future research in this area needs to adopt a more evaluative approach than that which has been used to date.

En este artículo se examinan las opciones de política para la regulación de la doble práctica profesional entre el personal médico en los entornos con recursos muy limitados. Tal actividad se debe en general a la falta de recursos del sector público y a las bajas remuneraciones y se ha asociado al uso no autorizado de recursos públicos y a problemas de corrupción. Es también un ámbito tradicionalmente mal regulado; las normas al respecto son inexistentes, y cuando existen son vagas o se aplican mal debido a la escasa capacidad reguladora. En el presente artículo se utiliza la escasa evidencia disponible sobre este tema para evaluar varias opciones normativas en relación con los objetivos de calidad de la atención y acceso a los servicios, así como algunas de las limitaciones de política que pueden socavar la aplicación en los entornos con pocos recursos. En la perspectiva adoptada para destacar estos objetivos sociales amplios se ha procurado evitar los juicios de valor, frecuentes en análisis anteriores, respecto a la doble práctica y algunos de los comportamientos asociados. La doble práctica se considera una posible solución de los sistemas ante problemas tales como unos recursos (y unos ingresos) públicos limitados, una escasa capacidad reguladora y la interacción entre las fuerzas del mercado y los recursos humanos. En consecuencia, en este artículo se tiende a apoyar las políticas que permiten reconocer oficialmente esas actividades y se aboga por un cierto grado de autorregulación profesional. Para proporcionar una orientación normativa más precisa, las futuras investigaciones en este terreno deberán adoptar un enfoque más evaluativo que el utilizado hasta la fecha.

Le présent article étudie les options possibles dans la réglementation de l'exercice d'un double métier par les membres des professions médicales des pays à ressources très limitées. La deuxième activité est généralement motivée par le manque de ressources et le faible niveau de rémunération dans le secteur public. Une relation a été établie entre l'exercice d'une deuxième activité et le détournement de fonds publics et la corruption. Cette activité est habituellement peu réglementée : il n'existe souvent pas de réglementations ou celles en vigueur sont vagues ou rarement appliquées, en raison de la faible compétence de réglementation. L'article s'appuie sur les éléments limités disponibles à ce sujet pour évaluer un certain nombre d'options, en tenant compte des objectifs de qualité des soins et d'accessibilité des services, ainsi que de certaines contraintes politiques susceptibles de compromettre l'application de ces réglementations dans les pays à ressources limitées. L'approche adoptée pour dégager des objectifs sociaux plus larges s'efforce d'éviter les jugements de valeurs portés sur l'exercice d'un double métier et sur certaines des formes de comportement pouvant lui être associées, jugements qui tendaient à caractériser les analyses antérieures. La pratique d'un double métier est considérée comme une solution organisationnelle possible à des problèmes tels que le manque de ressources (et de revenus) du secteur public, la faible compétence de réglementation et l'interaction entre les forces du marché et les ressources humaines. Le présent article propose donc un document d'appui pour l'élaboration de politiques autorisant la reconnaissance officielle d'un tel double métier et prévoyant un certain degré d'autoréglementation de la profession. Les futurs travaux de recherche dans ce domaine devront adopter une démarche plus évaluative que celles appliquées jusqu'à présent, ce qui fournira des éléments d'orientation plus éclairants.